我市金保工程系统停机升级维护期间医疗、工伤、生育保险业务经办及费用结算有关问题解答

    www.scpzh.lss.gov.cn   2018-01-08      点击次数:3446

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    1.听说最近我市金保工程系统停机升级维护,医院和药店的医保系统也要停用吗?要停多长时间?

    答:按照市人力资源和社会保障局统一安排,经市政府批准,我市金保工程系统定于201811212:00时至1198:00时停机升级维护,停机期间,将暂停或延后办理我市医保、工伤、生育保险相关业务,包括医院和药店医保刷卡支付结算系统。

    2.停机升级维护期间,参保人员可以正常看病就医吗?

    答:停机升级维护期间不影响医保、工伤、生育参保人员就医。我们已采取应急措施,保证参保人员在定点医院的就医治疗不受影响。

    3.停机升级维护期间,参保人员就医购药可以使用个人账户资金支付吗?

    答:不行。职工医保参保人员在停机升级维护期间门诊就医和药店购药需全额支付现金。职工个人医疗账户资金在停机期间将处于封存状态,虽然参保人员就医购药使用了现金,但个人账户资金节存下来了,金保工程系统恢复后可以照常使用。

    4.停机升级维护期间,门诊特殊疾病就医怎么办?是否要提前到停机前开药才行?

    答:是的。我局已提前通知了各定点医院,系统停机升级维护期间,城镇职工、城乡居民门特患者,即日起至11212:00时期间到定点医疗机构就医,用药量计划到119日以后,但最长不超过2个月。城镇职工、城乡居民门特患者上次开药的用药截止日期在112日至19日期间的,请在112日之前到定点医疗机构提前开药。

    参保人员未在112日之前提前开药的, 112日至19日期间在定点医疗机构就医,需全额现金结算各定点医疗机构须在所开处方和发票上注明参保人员提供的卡、证号,以及“停机升级维护”字样并加盖医院印章,并留下联系电话参保人员在金保系统恢复后10个工作日内,持本人社会保障卡(未领取社会保障卡的参保居民持本人身份证)、居民医保证(参保学龄前儿童使用)、相关处方和发票到就医医疗机构重新录入金保系统进行结算。

    5. 停机升级维护期间,工伤职工旧伤复发门诊就医怎么办?是否要提前到停机前开药才行?

    答:是的。工伤职工应尽量在停机前到定点医院将停机期间的用药开足,确因各种原因在停机升级维护期间开药的,需全额垫付现金,各定点医疗机构须在所开处方和发票上注明参保人员提供的卡号,以及“停机升级维护”字样并加盖医院印章,并留下联系电话工伤职工在金保系统恢复后10个工作日内,持本人社会保障卡、相关处方和发票到就医医疗机构重新录入金保系统进行结算。

    6.停机升级维护期间,城乡居民医保参保居民在门诊就医的费用怎么结算? 

    答:停机升级维护期间,参保居民门诊就医需全额垫付现金,各定点医疗机构须在所开处方和发票上注明参保人员提供的卡、证号,以及“停机升级维护”字样并加盖医院印章,并留下联系电话参保人员在金保系统恢复后10个工作日内,持本人社会保障卡(未领取社会保障卡的参保居民持本人身份证)、居民医保证(参保学龄前儿童使用)、相关处方和发票到就医医疗机构重新录入金保系统进行结算。

    7.停机升级维护期间,医保、工伤、生育保险参保人员在市内定点医院是否可以正常办理入院和出院手续?其发生的住院医疗费用怎么结算?

    答:可以正常办理出入院手续。参保人员在系统停机升级维护前已经在院或在系统停机升级维护期间办理入院的,在停机升级维护后办理出院的,各定点医疗机构应做好停机升级维护期间的记账工作,待金保系统恢复后进行补录。

    参保人员在系统停机升级维护前已经在院或在系统停机升级维护期间办理入院的,需在停机升级维护期间办理出院的,定点医疗机构应请其留下联系电话,并向其解释暂时不能办理出院结算手续的原因。系统恢复运行后10个工作日内,安排专人通知其到医疗机构办理出院结算。

    8.停机升级维护期间,医保、工伤、生育保险参保人员要办理转院手续是否受影响?

    答:不会受到影响。系统停机升级维护期间,因病情需要在市内进行转院治疗的参保人员,先按普通病人身份转入,转出医疗机构和转入医疗机构均应做好停机升级维护期间的记账工作,相关医疗费用暂由参保人员全额垫付,待金保系统恢复后,由转出医疗机构先进行医保补录结算后,再由转入医疗机构按转院规定将转院后的费用进行补录结算,并退回应由基金支付的医疗费用。

    因病情需要转到市外进行治疗的,仍按原规定办理相关转院手续。定点医疗机构和医保经办机构工作人员应告知参保人员待金保系统恢复后,需将转出医院的医疗费用结清后方可办理入院登记。

    9停机升级维护期间,医保、工伤、生育保险参保人员在市外住院的垫支费用报销是否还受理?报销时间要延后吗?

    答:由于金保系统停机升级维护期间无法核实和录入参保人员待遇享受信息和相关数据,为保证参保人员医疗待遇报销的准确性,市、县(区)医保局在停机升级维护期间只办理参保人员垫付费用交单申报业务,待金保系统恢复后再进行单据审核报销,审核办结时间相应顺延。

    10. 停机升级维护期间,医保异地就医在省内、跨省联网定点医院是否可以正常异地就医联网结算?其发生的异地就医医疗费用怎么结算?

    答:由于金保系统停机升级维护期间不支持医疗保险异地就医联网报销,异地就医住院相关业务可在系统恢复后继续办理;异地门特就医的,需全额现金与医疗机构结算,并将补助病种门诊医疗费发票、处方、费用清单、身份证复印件、社会保障卡复印件等资料,于今年7月底前交所属医保经办机构按规定审核报销,逾期未提交上述资料的,医保经办机构不再受理报销申请。

    11.停机升级维护期间,长期异地居住(工作)人员登记备案、变更业务是否停办?

    答:停办。停机升级维护期间,长期异地居住(工作)人员的异地就医登记备案、变更,先按程序进行审批,待金保系统恢复补录相关数据后,即时生效。但无法对社会保障卡进行鉴权,如有参保人员的社保卡信息不全导致不能正常使用时,需要到市人社信息中心处理。

    12 .停机升级维护期间,门诊特殊疾病医疗补助资格申报等业务是否停办?

    答:不停办。停机升级维护期间,门诊特殊疾病参保人员提前开药、外购药审批,门诊特殊疾病医疗补助资格申报等工作程序不变,市、县(区)医保局可先按程序进行审批,后补录相关数据。

    13. 停机升级维护期间,城乡居民参续保业务是否停办?

    答:停办。停机升级维护期间,各县(区)医保经办机构、各参保单位均暂停办理新参保和续保业务,同时做好宣传解释工作,并明确告知金保系统恢复后办理的时间和相关程序。

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